권고등급 두 단계로 축소…임상 적용 용이...약물 병용요법 신설·전문의 의뢰 항목 추가

의사라면 누구나 전립선비대증을 보다 쉽게 진단하고 치료할 수 있는 다학제 통합 진료권고안이 나왔다.

국내 전립선비대증 치료지침은 지난 1997년 대한비뇨기종양학회가 처음 제정한 이후로 대한전립선학회가 2010년 만든 게 마지막이다.

당시 진료지침은 전립선비대증의 역학부터 정의, 진단, 치료, 수술 등을 총망라해 매우 자세하다는 평가를 받았지만, 대상 환자가 구체적이지 않고, 권고등급과 근거수준이 명시돼 있지 않아 지침보다는 교과서 성격이 강했다.

이번에 나온 진료권고안은 대한비뇨기과학회가 근거창출임상연구국가사업단의 지원을 받아 작성한 것으로, 대한가정의학회, 대한예방의학회, 대한배뇨장애요금실학회가 참여해 인증한 다학제 지침이다.

적용 대상은 40대 이상의 성인 남성 중 하부요로 증상을 호소하는 경우로, 각각의 항목에 따른 권고등급과 근거수준이 적용돼 있다.

권고수준도 기존에 많이 사용되고 있는 3단계가 아닌 '강함(Strong)'과 '약함(Week)'으로 나뉜 2단계를 채용, 임상적용이 용이하도록 했으며, 델파이 합의를 통해 만들어졌다는 특징이 있다. 그 외에 영국임상진료지침센터(NCGC), 유럽비뇨기과학회(EAU), 미국비뇨기과학회(AUA)가 제정한 가이드라인도 일부 수용해 사실상 가장 최신 지침에 가깝다.

치료 시작 전 IPSS 작성 강조

본지가 단독으로 입수한 요약 권고안에서는 진단, 치료, 관리 등 총 13개의 질문을 통해 답을 찾는 방식을 적용하고 있다.

진단부분에서 가장 강조하는 항목은 국제전립선 증상점수표(IPSS) 작성이다. 이는 치료에 대한 반응이나 추적관찰 중 증상악화를 판단하는 데 중요하므로 치료 전 반드시 IPSS를 작성하라고 권고하고 있다(권고등급 S, 근거수준 B). 아울러 배뇨일지 또한 병력 청취로부터 얻어진 정보를 보다 명확히 할 수 있다며 중요성을 강조했다(S, B).

가장 큰 논란이 있었던 요속검사와 잔료량 측정은 장비구비 등의 한계를 이유로 선택적으로 시행할 수 있다고 했다(S, C).

현재 영국을 포함한 유럽은 선택이 아닌 권고사항으로 규정한 반면 미국은 '선택적'이라고 명시해 차이가 있는데, 최종적으로는 미국의 가이드라인을 따랐다.

이와 관련 비뇨기과학회 측은 선택적이라는 문구를 뺄 것인지 말 것인지를 놓고 일부 학회와 이견을 보였지만 단일학회가 내놓는 지침이 아니라는 점을 수용, 받아들이기로 했다고 밝혔다. 대신 하부요로 증상이 있는 전립선비대증 환자에서 전문의 평가가 필요한 경우 요속검사와 잔료량 측정을 시행한다는 문구를 추가했다(S, B).

한 단계 더 나아가 해부학적인 평가를 위한 도구로는 직장수지검사 외에도 전립선초음파 검사가 필요하다고 명시했으며(S, B), 40세 이상의 하부요로 증상을 호소하는 환자는 전립선특이항원(PSA) 검사를 해야 한다고 못 박았다(S, A).

1차 치료제에 알파차단제·5알파환원효소저해제

치료부분은 상당 부분 해외학회 가이드라인과 일치시켰다. 치료시점은 중등도 이상부터이며, 우선적으로 써야 하는 약물은 알파차단제와 5알파환원효소저해제이다.

전립선비대증으로 인해 중등도 이상의 증상을 보이는 경우 일차적으로 약물치료를 시행해야 하며(S, B), 다만 방광돌, 방광게실, 상부요로 확장으로 인한 신기능부전, 약물요법에 호전이 없는 경우 이차적 처치로 수술치료를 시행할 수 있도록 했다(S, A).

약물별로는 알파차단제를 중등도 이상의 하부요로증상을 보이는 전립선비대증 환자에게 우선적으로 고려해야 하는 약물로 꼽았다(S, A). 5알파환원효소저해제는 중등도 이상의 하부요로증상을 호소하는 환자에서 전립선 크기가 크거나 전립선비대증 진행 가능성이 보이는 경우 장기간 처방을 고려해야 하는 약물로 규정했다(S, A).

항콜린제는 방광자극 증상을 주로 호소하는 환자에서 쓸 수 있는 약물로 지정했다(S, A). 다만 방광출구폐색이 심하거나 배뇨 후 잔뇨량이 많은 경우에는 신중한 처방을 당부했다.

또한 병용요법이 새로 추가됐다. 알파차단제와 5알파환원효소억제제 병용요법은 알파차단제 단독요법보다 하부요로증상완화에 효과적이라며 자유로운 처방을 강조한 반면, 알파차단제와 항콜린제 병용요법은 부작용을 우려해 알파차단제로 효과가 불충분할 경우에 시행하도록 제한을 뒀다(S, A).

그 외 PDE-5 억제제와 알파차단제의 병용요법도 알파차단제보다 효과적이라고 명시했지만 권고등급은 '약함(Week)'으로 규정했다.

급성 요폐 발생 시 요도도관제거시도(TWOC)는 수술 치료 전 고려하도록 했으며, 70g 이상의 큰 전립선 비대증 환자는 경요도내시경 절제술과 개복수술을 1차 수술법으로 올려놨다(S, A).

수술이 적당하지 않은 환자들은 간헐적 자가도뇨 또는 도뇨관 유치를 권고했으며, 전립선내 보툴리눔 톡신 주입술은 권고하지 않았다(S, A).

이번 가이드라인은 다학제 지침인 만큼 반드시 비뇨기과 전문의에게 의뢰해야 하는 경우도 적시했다. 1차 약제로 호전되지 않는 경우, 요로감염, 혈뇨, 재발성 요폐색 동반, 비정상 PSA, 직장수지검사 결과 이상소견 발생 시로 규정해 비뇨기과 진료를 재차 강조한 점이 특징이다.

진료지침위원장인 인제의대 여정균 교수(서울백병원 비뇨기과)는 "그동안 진료지침이 학회나 분과에서 나왔는데 다학제로 만들어지는 것은 이번이 처음이며 이를 위해 최대한 임상에 적용하기 쉽게 제작했다"며 "권고안은 의학회 인준을 거쳐 학술대회에서 발표 및 배포할 예정이다"고 말했다.